突破基本医保目录范围要立行立改

“既不拔高标准、出现不切实际的过高承诺、过度保障问题,也不降低标准、出现部分贫困人口看病没有制度保障的情况；既要实现贫困人口应保尽保、保证待遇落实到位,又要妥善治理过度保障、确保基金安全,同时还要做好医保扶贫动态监测。”

国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办近日印发《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》(以下简称《意见》),《意见》明确要求各地坚持基本标准,建立健全基本医疗保障制度,确保贫困人口全部纳入三项制度(基本医疗保险、大病保险和医疗救助)保障范围作为医疗保障脱贫攻坚硬任务。

北京中医药大学法律系医药卫生法学副教授邓勇博士告诉记者,《意见》对强化医疗保障扶贫政治责任和狠抓攻坚责任作出部署和分解,进一步压紧压实部门的行业扶贫责任；《意见》的出台是对医保脱贫攻坚工作的再细化、再部署、再动员,对确保完成医保脱贫攻坚硬任务具有重大意义。

夯实医疗救助托底保障

近年来,医保扶贫工作已取得积极进展。截至2018年底,农村建档立卡贫困人口统计参保率达99.8%,基本实现应保尽保；基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障、梯次减负,贫困人口住院费用实际报销比例近80%；全国因病致贫贫困人口从2014年的2595.9万人下降到514.6万人。

国家医保局有关负责人指出,2019年,打赢脱贫攻坚战进入决胜关键阶段,为切实抓好基本医疗有保障任务贯彻落实,《意见》对标对表“基本医疗有保障”标准,进一步明确任务、夯实责任。

如何实现贫困人口“有制度保障”,《意见》从参保、政策落实、工作推进等方面提出具体措施。一方面,《意见》要求将现行标准下农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围作为底线指标,强化部门协作,摸清参保底数到人、落实资助政策到人、核准参保状态到人、精准台账管理到人,落实落细参保政策,按标分类做好资助参保工作。

另一方面,《意见》强调,要巩固提高基本医疗保障水平,全面落实2019年基本医疗保障工作部署,年底前确保全面建立统一的城乡居民基本医保制度,同时,夯实医疗救助托底保障,落实重特大疾病救助政策,持续加大对深度贫困地区资金倾斜支持,增强救助托底保障能力。

国家医保局有关负责人认为,医疗保障制度完善是一个持续的过程,需要加强运行监测和数据分析。针对机构改革带来的信息系统管理“断档”问题,《意见》要求各地统筹推进医保扶贫数据统一归口管理,做好数据归集、统计分析、信息报送,做实常态调度,全面监测医保扶贫政策落实情况,为科学决策提供有力支撑。

妥善治理医保过度保障

近年来,医保过度保障问题开始进入公众视野。这一次,《意见》对此作出规定,明确各地要坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准,理清存在的医保扶贫过度保障问题,分类做好整改工作。

对此,邓勇认为,妥善治理医保过度保障,这是从长期保障人民群众利益的角度出发考虑的,而加快研究脱贫不脱政策具体措施以及与乡村振兴战略有效衔接的长效机制,更是着眼长远发展的策略。

记者注意到,《意见》要求,实行个人零缴费或零自付、突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续的,要及时纠正,立行立改；基本医保向贫困人口实施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外叠床架屋、随意扩大受益范围等靶点不聚焦的,要恢复三重保障制度各自功能定位,并于2020年底前平稳过渡到现有三重制度框架内,同步做好资金并转、政策对接、管理衔接,保持政策连续性和稳定性。

邓勇坦言,时下存在着一些“看病不花钱”“赖在病床上不想走”的现象,原因在于个别群众对医保的错误认知和过分依赖。

“诚然,合理享受医保政策并无不妥。”邓勇分析说,但如果过分依赖,不仅会导致贫困个人的思想扭曲,弱化脱贫主动性,滋生“等靠要”情绪；而且容易使子女萌生出“甩包袱”的想法,从不用管沦落为不想管等。

“合理使用医保,避免‘过度兜底’。”邓勇建议,一方面,要改变贫困群体及全体人民对医保使用的思想观念；另一方面要继续完善对医保的使用机制,有针对性的制定出医保报销范围及病症,并出台具体的使用条款,避免滥用错用。

确保医保运行基金安全

一段时间以来,小病大治、过度医疗、套取骗取医保基金等问题备受外界诟病。

据国家医保局有关负责人介绍,为确保各项医疗保障资金最大限度用于减轻参保群众负担,确保医保运行基金安全,将人民群众救命钱用在刀刃上,《意见》针对目前危害群众长期利益的欺诈骗保、小病大治等问题,有针对性提出工作要求。

《意见》强调,要协同规范诊疗行为,结合协议管理创新,加强定点考核,激励基层医疗机构和家庭医生落实慢病管理责任,引导医疗机构和医务人员合理施治,促进贫困患者理性就医；要将强化基金监管,严厉打击各类欺诈骗保行为,防止少数不法分子“钻空子”,打着医保扶贫的政策“幌子”套取基金。

如何确保《意见》顺利落地,邓勇建议,加强政策设计,联动各项医疗保障制度。

“要充分发挥队伍整合、管理整合、制度整合的优势,把基本医疗保险、大病保险、医疗救助的扶贫政策效应统一起来,有效衔接,发挥政策统合效应。”邓勇说,要完善医疗保障扶贫政策,执行统一的待遇标准、覆盖范围、工作流程,实现一个窗口服务、“一站式”即时结算。

此外,要完善省市县三级责任体系,建议明确由省医疗保障部门负总责,统筹协调全省医疗保障扶贫攻坚工作,制定实施方案,督导各市(区)贯彻落实；由市级医疗保障部门负主体责任,将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进,积极会同财政、卫健、扶贫、税务等部门建立医疗保障扶贫工作沟通机制,统筹各区县进度安排,协同推进实施；由县级医疗保障部门负直接责任,对医疗保障扶贫任务进行分解细化,做到人员到位、责任到位、工作到位、效果到位。（记者 侯建斌）